2021年3月1日，江西省吉安縣發(fā)生一起通用航空事故，造成機上5名工作人員當場死亡，1名村民輕傷。海報新聞記者獨家獲悉的該事故調(diào)查報告顯示，調(diào)查組認定，事發(fā)飛機在實施人工增雨作業(yè)過程中長時間在結(jié)冰條件下飛行，出現(xiàn)機翼和螺旋槳嚴重結(jié)冰，機組未能對飛機結(jié)冰風險進行有效控制，最終墜地。該事故也被調(diào)查組認定為一起機組原因引起的的通用航空較大事故。

       氣象作業(yè)飛機墜毀致5人死亡

       海報新聞此前報道顯示，2021年3月1日下午，江西省氣象局租用的北大荒通用航空公司B-10GD型號飛機，在江西吉安縣上空執(zhí)行人工增雨任務(wù)時突然墜落。事故發(fā)生地吉安縣浬田鎮(zhèn)上湖村一名村民告訴海報新聞記者，飛機失事時在空中盤旋了幾下，隨后頭朝下，伴隨著不斷的響聲，墜入了三棟民房后發(fā)生爆炸。一村民因為爆炸后引發(fā)的大火受傷，被送到醫(yī)院治療。

       事故發(fā)生后，民航華東地區(qū)管理局成立事故調(diào)查組調(diào)查。前述調(diào)查報告顯示，事故發(fā)生前兩分鐘，機長判斷飛機速斷減小，結(jié)冰很嚴重。一分鐘后，飛機自動駕駛儀突然斷開，急劇左滾轉(zhuǎn)并俯沖，進入螺旋狀態(tài)，機長隨即要求申請降低高度，然而一分鐘后，飛機失速，隨即消失在雷達中。

       事故發(fā)生37分鐘后，南昌區(qū)調(diào)接井岡山機場塔臺報告：井岡山市政府通報發(fā)現(xiàn)飛機墜毀，墜毀地點吉安市吉安縣澧田鎮(zhèn)。飛機撞擊房屋后解體燃燒，零部件散落在房屋及巷內(nèi)，事故造成機上5人死亡，其中2名為飛行機組，3名為氣象作業(yè)人員，另外造成1名當?shù)鼐用耋w表10%以下燒傷，認定為輕傷。

       機組未對結(jié)冰風險進行有效控制

       根據(jù)江西氣象局提供的資料顯示，在飛行航線以及周邊170千米范圍內(nèi)的4至5千米高度上，存在積冰可能性大值區(qū)；垂直方向每300米約有2米/秒的風切變也會導致發(fā)生輕度顛簸。

       調(diào)查組對比事發(fā)飛機平飛階段功率與速度關(guān)系發(fā)現(xiàn)，發(fā)動機功率不斷增加，而空速卻在不斷減小，發(fā)動機性能持續(xù)下降�？紤]機組開啟發(fā)動機防冰后對發(fā)動機性能的影響，這種性能衰減更符合積冰情況對飛機空氣動力和螺旋槳拉力的影響。

       調(diào)查組認定，飛機在嚴重結(jié)冰條件下大功率爬升過程中，出現(xiàn)姿態(tài)增大、空速下降、橫側(cè)搖擺、高度損失等現(xiàn)象的時候，機長未能意識到飛機處于臨界失速狀態(tài)，沒有第一時間選擇改變飛機姿態(tài)、下高度、增加功率等改變飛機性能的動作，而是先讓副駕駛要航向，繼續(xù)作業(yè)。另外，機長決定下高度時機偏晚，且指令不明確，在副駕駛向管制員申請下高度時飛機已經(jīng)失速。

       此外，調(diào)查組還認為，緊急情況時，飛機的通話和操作可以由機長一人完成，來保證通信效率。失速前，機長仍然指揮副駕駛通信，且指令不明確，客觀上浪費了處置的時間，說明機長在失速前，一直未意識到飛機當時積冰的嚴重程度及可能帶來的危害。相關(guān)數(shù)據(jù)也顯示，飛機組在進入失速及螺旋狀態(tài)后，未按照《飛機飛行手冊》推薦的螺旋改出操作動作進行改出。在機長培訓記錄中，也未發(fā)現(xiàn)當事機長接受過螺旋的進入與改出的訓練記錄。

       調(diào)查組綜合了各類情況，認定了事故原因：事發(fā)飛機在實施人工增雨作業(yè)過程中長時間在結(jié)冰條件下飛行，出現(xiàn)機翼和螺旋槳嚴重結(jié)冰，機組未能對飛機結(jié)冰風險進行有效控制，進而飛機失速并進入螺旋，最終墜地起火。根據(jù)人員傷亡和飛機受損情況，該事件構(gòu)成一起機組原因的通用航空較大事故。

       涉事通航公司缺乏飛機相關(guān)必要文件

       墜毀飛機所屬公司北大荒通航成立于1985年，于2021年2月3日完成經(jīng)營許可證換發(fā)。公司經(jīng)營范圍涵蓋載客類、載人類和其他類。本次經(jīng)營活動為其他類中的人工影響天氣作業(yè)項目，符合資質(zhì)要求。

       但調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，北大荒通航自2018年接收飛機后至事發(fā)當日，缺少事發(fā)航空器的基本空重和平衡表等必要數(shù)據(jù)，特別是缺少加裝設(shè)備后的飛機重量和重心等的準確數(shù)據(jù)，飛行員依照非準確數(shù)據(jù)進行載重平衡及性能計算存在運行風險。

       此外，調(diào)查組訪談中還了解到，公司接收航空器至事發(fā)當日已超3年，《運行規(guī)范》《飛行運行手冊》和《KA350ER飛機飛行手冊》多處關(guān)鍵內(nèi)容長期缺失，北大荒通航未對手冊進行有效評審；涉事公司安全管理人員配備數(shù)量跟不上公司運營規(guī)模的發(fā)展，影響了公司對于一線運行的安全風險和安全隱患的辨識和管控；未能針對事發(fā)機型人工增雨這一特定作業(yè)開展有效的風險評估，構(gòu)成此風險管控安全管理方面的安全隱患，也未能及時識別和消除該隱患。

       調(diào)查組綜上認定北大荒同行公司安全管理存在系統(tǒng)性、規(guī)范性不足的問題，與一線運行安全風險管控有脫節(jié)現(xiàn)象，對此提出多點建議，一是進一步開展包括人工增雨作業(yè)在內(nèi)的特種作業(yè)的風險識別、風險評估，根據(jù)人工增雨作業(yè)的特點，制定有關(guān)人工增雨作業(yè)的標準操作程序，及時和消除此作業(yè)相關(guān)的安全隱患；二要加強手冊管理的規(guī)范性，及時完善更新《運行規(guī)范》《飛行運行手冊》其他相關(guān)手冊；三是建議公司依據(jù)《航空器駕駛員訓練指南-復雜狀態(tài)預(yù)防和改出訓練（AC-91-30）文件》要求，加強復雜狀態(tài)預(yù)防及改出訓練，尤其在避免深度失速和進入螺旋方面，開展相應(yīng)的特情訓練。

       對于事發(fā)管制員未能識別出高度顯示“INV”和雷達標牌消失，及在機組聲音變化和報告“處理一下特情”時，仍在持續(xù)詢問機組下高度意圖的情況，調(diào)查組建議中國民用航空華東地區(qū)空中交通管理局江西分局對南昌區(qū)調(diào)管制員進行空中航空器特情相關(guān)知識的培訓，提高管制員特情處置的管制服務(wù)水平。（來源：海報新聞）