金勝通航訓(xùn)練飛機(jī)墜機(jī)報(bào)告:學(xué)員動(dòng)作不到位,教員糾正不及時(shí)
			時(shí)間:2022-01-15 09:09來(lái)源:E通航 作者:通用航空
	
	
	
	| 去年7月10日,河北滄州中捷通用機(jī)場(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱:中捷機(jī)場(chǎng))附近一架DA40F飛機(jī)在執(zhí)行飛行訓(xùn)練時(shí)墜毀,導(dǎo)致機(jī)上1名教員和1名學(xué)員死亡。事故發(fā)生后,相關(guān)部門介入調(diào)查。
 
 中國(guó)民用航空安全信息系統(tǒng)網(wǎng)站顯示,該起事故調(diào)查報(bào)告近期出爐。報(bào)告顯示,事故主要原因是,“飛行學(xué)員在實(shí)施螺旋訓(xùn)練時(shí),螺旋改出動(dòng)作不到位,飛行教員接管飛機(jī)不及時(shí),錯(cuò)過(guò)改出最佳時(shí)機(jī),飛機(jī)進(jìn)入深度螺旋狀態(tài),導(dǎo)致墜機(jī)”,“該事件構(gòu)成一起人為責(zé)任原因通用航空一般事故”。
 
 墜機(jī)前由飛行學(xué)員操縱練習(xí)“螺旋”科目
 
 上述調(diào)查報(bào)告顯示,墜毀飛機(jī)為西安航空基地金勝通用航空有限公司(以下簡(jiǎn)稱:金勝通航)DA40F/B-9117號(hào)機(jī)。事發(fā)當(dāng)天,該機(jī)在中捷機(jī)場(chǎng)2號(hào)空域?qū)嵤┨丶加?xùn)練螺旋帶飛科目訓(xùn)練,左座飛行學(xué)員、右座飛行教員,實(shí)施訓(xùn)練高度6500英尺。
 
 該飛行教員2017年轉(zhuǎn)業(yè)進(jìn)入金勝通航,部隊(duì)飛行時(shí)間2053小時(shí);在金勝通航總飛行時(shí)間2250 小時(shí)。2021年5月17日,金勝通航聘任其擔(dān)任螺旋飛行教員。涉事學(xué)員的飛行經(jīng)歷時(shí)間為單發(fā)251小時(shí)、多發(fā)60小時(shí)。事發(fā)當(dāng)日,兩人精神狀態(tài)均正常,未曾飲酒或服用藥物。經(jīng)查,涉事飛行教員符合螺旋科目教員資格要求,涉事飛行學(xué)員符合進(jìn)入螺旋科目訓(xùn)練條件和訓(xùn)練要求。此外,當(dāng)日能見(jiàn)度和風(fēng)向風(fēng)速均符合目視飛行天氣標(biāo)準(zhǔn),機(jī)場(chǎng)環(huán)境也符合飛行運(yùn)行要求。
 
 那么,墜機(jī)事故緣何發(fā)生?根據(jù)飛機(jī)駕駛艙內(nèi)裝載的記錄儀影像內(nèi)容和塔臺(tái)錄音,調(diào)查組還原了此次事故全過(guò)程。
 
 調(diào)查報(bào)告顯示,當(dāng)日13時(shí) 47分開(kāi)始,飛機(jī)先后進(jìn)行了兩次螺旋動(dòng)作(左螺旋),進(jìn)入、改出操縱正常;13時(shí)49分,實(shí)施第三次動(dòng)作(左螺旋),動(dòng)作前教員有個(gè)讓學(xué)員操縱的手勢(shì),學(xué)員第一次參與操縱練習(xí),該次動(dòng)作順利完成。之后的兩次動(dòng)作,均由學(xué)員操縱完成。
 
 根據(jù)報(bào)告,事故過(guò)程由13時(shí)52分26秒到13時(shí)53分20秒,不到一分鐘時(shí)間。
 
 13時(shí)52分26秒,該機(jī)實(shí)施第六次動(dòng)作(左螺旋),學(xué)員操縱練習(xí),高度大約6300英尺進(jìn)入左螺旋。教員喊話提示“蹬舵抱桿”,飛機(jī)轉(zhuǎn)至270°時(shí),教員大聲喊話提示“反舵”;飛機(jī)轉(zhuǎn)至約315°時(shí)稍有抬頭,教員喊話提示“松桿”,飛機(jī)轉(zhuǎn)至360°方位未停止旋轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài),飛機(jī)迅速進(jìn)入螺旋第2圈,旋轉(zhuǎn)加快;52分32秒,飛機(jī)轉(zhuǎn)過(guò)540°方位,“教員急促喊話(內(nèi)容不清)”,緊接著喊話“松開(kāi)”;52分42秒,教員喊話“駕駛桿松開(kāi)”;52分47秒,飛機(jī)出現(xiàn)劇烈抖動(dòng)的旋轉(zhuǎn);52分59秒,飛機(jī)出現(xiàn)短暫旋轉(zhuǎn)和抖動(dòng)減緩,稍有抬頭;53分01秒,繼續(xù)劇烈抖動(dòng)和快速旋轉(zhuǎn);53分06秒,備用高度表1200多英尺時(shí),有明顯蹬舵聲;53分20秒,飛機(jī)墜毀于距中捷機(jī)場(chǎng)西北方向9公里外的黃驊市森林公園內(nèi),發(fā)動(dòng)機(jī)冒煙起火。
 
 報(bào)告顯示,目擊者稱,飛機(jī)墜落時(shí)發(fā)動(dòng)機(jī)聲音與往常訓(xùn)練時(shí)不同,“機(jī)頭朝下俯沖掉下”。飛機(jī)墜毀后,園區(qū)工人和趕來(lái)的群眾用泥土對(duì)飛機(jī)實(shí)施滅火。有目擊群眾撥打了110、120電話,相關(guān)人員到達(dá)后將兩名死亡飛行員移出飛機(jī)。
 
 主要原因:教員糾正動(dòng)作不及時(shí),特情處置不當(dāng)
 
 “螺旋”是指飛機(jī)失速后,產(chǎn)生的一種急劇滾轉(zhuǎn)和偏轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng),伴隨滾轉(zhuǎn)和偏轉(zhuǎn),飛機(jī)機(jī)頭向下,同時(shí)繞空中某一垂直軸,沿半徑很小和很陡的螺旋線急劇下降的飛行狀態(tài)。在輕型訓(xùn)練飛機(jī)上,完全的螺旋由三個(gè)階段組成:初始螺旋、螺旋的形成和螺旋的改出。
 
 調(diào)查組在事故報(bào)告中指出,根據(jù)螺旋理論和視頻動(dòng)態(tài)分析,機(jī)組第六次左螺旋動(dòng)作,當(dāng)飛機(jī)轉(zhuǎn)至270°,教員大聲提示“反舵”,飛機(jī)轉(zhuǎn)至約315°稍有抬頭,教員提示“松桿”,飛機(jī)轉(zhuǎn)至360°方位未停止旋轉(zhuǎn)動(dòng)態(tài),飛行學(xué)員改出動(dòng)作不到位,飛機(jī)仍然繼續(xù)旋轉(zhuǎn)沒(méi)有退出跡象,飛行教員多次喊話提示后接管飛機(jī)操縱,飛機(jī)已經(jīng)進(jìn)入充分發(fā)展(深度)的螺旋,機(jī)組試圖控制飛機(jī)改出螺旋狀態(tài),但錯(cuò)過(guò)了螺旋改出的最佳時(shí)機(jī),飛機(jī)進(jìn)入了多圈螺旋。
 
 “由于DA-40F/B-9117 是高平尾飛機(jī),進(jìn)入螺旋穩(wěn)定期后氣動(dòng)效應(yīng)發(fā)生了復(fù)雜的改變,升降舵氣動(dòng)效應(yīng)降低,容易出現(xiàn)改出困難的情況。”調(diào)查組認(rèn)為,總體來(lái)看,整個(gè)飛行訓(xùn)練過(guò)程中反映出,機(jī)組溝通不暢,飛行教員糾正動(dòng)作不及時(shí),特情處置不當(dāng)?shù)那闆r。
 
 此外,報(bào)告顯示,金勝通航在中捷機(jī)場(chǎng)訓(xùn)練點(diǎn)有2名螺旋科目飛行教員,調(diào)查組調(diào)取其2人過(guò)往4份螺旋科目《DA-40F配平單》,均為正常飛行配平單,沒(méi)有《螺旋飛行載重平衡表》;連同事發(fā)時(shí)配平單,5份《DA-40F配平單》中,4次機(jī)組計(jì)算結(jié)果不滿足螺旋科目載重平衡限制要求。
 
 同時(shí),機(jī)組填寫的空重都為771.1千克,調(diào)查組在核實(shí)時(shí),公司才在《DA40F 飛機(jī)飛行手冊(cè)》增補(bǔ)手冊(cè)中確定飛機(jī)空重應(yīng)為765千克。公司按照手冊(cè)要求規(guī)定,在每側(cè)油箱油量小于10美加侖時(shí),方可實(shí)施螺旋飛行訓(xùn)練。該機(jī)起飛油量26美加侖,事發(fā)時(shí)該機(jī)飛行22分鐘,按平均小時(shí)耗油10美加侖計(jì)算,耗油小于4美加侖,機(jī)上剩余油量超出實(shí)施螺旋飛行訓(xùn)練手冊(cè)要求。
 
 調(diào)查組據(jù)此認(rèn)為,此次事故中帶飛教員不了解螺旋科目載重平衡限制要求,事件發(fā)生時(shí)飛機(jī)載重平衡也不滿足螺旋科目限制要求。調(diào)查組向事發(fā)相關(guān)單位提出了安全建議:金勝通航應(yīng)針對(duì)本次事件中暴露出的載重平衡、訓(xùn)練空域、通訊和應(yīng)急管理等方面的問(wèn)題,舉一反三,梳理細(xì)化完善相關(guān)制度程序,并加強(qiáng)培訓(xùn)教育,夯實(shí)安全基礎(chǔ);滄州中捷通用機(jī)場(chǎng)應(yīng)確保在本場(chǎng)運(yùn)行的公司嚴(yán)格按空域管理規(guī)定運(yùn)行,加強(qiáng)手冊(cè)管理,細(xì)化應(yīng)急處置程序,結(jié)合本次事故,開(kāi)展應(yīng)急演練,提升應(yīng)急救援能力。
 
 本文來(lái)自澎湃新聞
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